- 다양한 주제에 대해 자유롭게 글을 작성하는 게시판입니다.
Date 15/12/30 13:47:31
Name   Zel
Link #1   http://www.nature.com/news/the-science-myths-that-will-not-die-1.19022
Subject   죽지않는 과학적 미신들
페북 타임라인에 누가 재밌는..(하지만 뼈아픈) 네이쳐 특집 기사를 링크해놨길래 읽어 봤습니다. 원문은 이 링크고요 http://www.nature.com/news/the-science-myths-that-will-not-die-1.19022 지난 주 특집기사입니다.

글 쓴 사람은 보스턴에 있는 과학저널리스트입니다. 네이쳐에 실린 만큼 정설에 가깝지만, 각론 부분에는 분명 debatable 한 부분이 있습니다.. 아무리 의료넷이라도 이런걸 논하긴 재미가 없고, 일반인 대상의 기사로 보시면 되겠습니다. 다 번역할려다가 오후 일과도 있고 해서 일단 앞에만 해놨습니다. 각론 뒤쪽은 시간나면 수정하겠습니다.
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1997년 한국남서부의 의사들이 갑상선암 조기검진을 위한 초음파 검사 프로그램을 제공하기 시작했다. 이 소식은 빠르게 퍼져 곧 인접지역의 의사들도 같은 검진 프로그램을 시행하였고 결국 전국적으로 퍼졌으며, 정부는 여기에 편승해 다른 조기암 검진 사업을 시작하게 되었다. 수십만의 사람들이 단돈 30-50불에 초음파 검진을 받았다..(눈물 좀 닦고..)

남한 전국적으로 갑상선암의 진단율은 1999년의 10만명당 5명에서 2011년에 10만명당 70명으로 치솟았다. 2/3의 갑상선암환자들은 갑상선을 절제하였고 평생 갑상선제제를 복용하게 되었다. 물론 이 두 가지 모두 위험이 있는 치료법이다.

이런 광범위한 공중보건프로그램을 통해 남한 정부는 암환자들의 생존율이 증가하기를 기대하였지만, 이는 사실이 아니었다. 갑상선암은 현재 남한에서 가장 흔한 암이 되었지만, 갑상선암으로 죽는 환자의 수는 검진 프로그램을 시작하기 이전과 정확히 같다. 10만명당 1명. 2014년도에 한국의 일부 의사들이 이를 깨닫고, 갑상선 검진은 중지되어야 한다고 제안했으나, 내분비내과와 갑상선 외과 의사로 구성된 한국 갑상선학회는 조기검진과 치료는 기본 인권에 해당한다고 이에 맞섰다.

세계 어느 곳과 마찬가지로 한국에서도, "어떤 암이던 조기진단이 되면 생명을 구한다." 는 명제는 흔들림없는 팩트로 인식되고 있다. 암조기진단에 대한 맹신은 얼마나 과학적 증거가 없음에도 (심지어 반대의 결과에도) 불구하고 의학적 지식과 행위가 사람들 사이 (과학자를 포함해서) 에서 널리 행해지는가를 보여주는 좋은 예이다. “과학자들은 그들 자신이 너무 객관적이어서 미신을 믿지 않는다라고 생각합니다. 실제로 믿고 있으면서도요.” UCSD의 스플리쳐 교수는 말한다.

이와 같은 미신은 종종 어떤 작은 단편적인 팩트에서 생기기 시작한다. “조기암 진단은 어떤 환자들의 생명을 구한다.” 그리고 인간의 욕심과 죽음에 대한 근심을 먹고 자라게 된다. 하지만 이런 미신들은 사람들로 하여금 증명되지 않은 것에 불필요한 치료나 돈을 쓰게 만들고, 과학자들을 현혹시켜 올바른 연구를 하지 못하게 만드며, 펀딩을 독점한다. 그리고 이 미신을 피하는 것은 매우 까다롭다.

과학자들은 미신의 무가치함을 증명하는 노력을 해야 하며 새로운 미신이 발생하는걸 막아야 하는 의무도 있다. “우리 과학자들은 그런 미신이 어떻게 처음에 발생하는지를 깊게 이해하고, 미신이 왜 그리 널리 퍼지며 지속적인지도 이해하여야 한다.”라고 영국의 폴 하워드 존스 교수는 이야기한다.
이런 위험한 미신들은 방송에도 넘쳐난다. '예방접종이 자폐를 초래하고, HIV는 에이즈를 일으키지 않는다' 등등. 하지만 많은 다른 미신들도 비록 방송에는 나오지 않으나 사람들을 해롭게 하고, 돈을 빨아먹으며, 과학계에 흙탕물을 튀기거나, 혹은 단순히 과학자들의 신경을 긁는다. 아래는 다섯개의 끈질긴 미신의 기원과 이들이 초래한 영향을 소개하고자 한다.

미신 1: 건강검진은 모든 암들로부터 생명을 보호한다.
요약: 일부 암에서 (폐, 자궁경부, 대장) 건강검진이 도움 될 수 있으나 모든 검사가 다 그렇다는 건 아니다. 여전히 일부 의사들과 환자들은 비효율적인 검사법을 열심히 변호하고 있다. 대규모 연구를 통해서 갑상선, 전립선, 유방에 대한 조기검진은 의미 없다는 증거들이 속속 발표되고 있다. 그럼에도 불구하고 환자들은 빠른 검사를 통해서 결과를 얻는 것을 "잘먹고 운동 잘하라" 고 듣는것 보다 선호하며 의사에게도 편암함을 제공한다. 암의 위험도는 전혀 변하지 않더라도.

(이 아래는 생략합니다.)
미신 2: 산화방지제는 좋고 활성산소는 해롭다.
미신 3: 인간의 뇌는 예외적으로 크다.
미신 4: 사람들은 그들이 선호하는 교육방법으로 배울 때 가장 잘 배운다.
미신 5: 인구는 기하급수적으로 증가한다. (그리고 우리는 멸망한다.)


그 외 잡미신: 백신이 자폐를 초래한다. 타이레놀은 알려진 기전으로만 작용한다. 뇌는 면역체계에서 분리되어 있다. 동종요법은 효과적이다..



1


    레지엔
    갑상선암 문제는 참 골 때리는 부분인데... 이게 국가 의료 사업으로서 검진을 계속 지원해야 하는가는 부정적일 수 밖에 없습니다. 근데 지금 나도는 얘기는 \'봐도 냅둬라\'라는 이야기를 비전문가들이 아무렇지 않게 옮기고 있다는건데, 글쎄요... 현재의 진단기술에서 갑상선암 환자 중 누가 악성도가 높고 누가 낮을지를 정확히 예측할 방법이 없습니다. 반면에 갑상선이라는 장기는 떼도 삶에 큰 지장이 없고... 결국 Benefit-risk 밸런스의 문제인데, 현재의 치료방침의 기조 자체가 바뀔만큼의 근거가 있는가(특히 소위 갑상선암은 \'암이 아니다\'라고 주장하는 몇 몇 의사분들에게 묻고 싶은 부분인데)에 대해서는 회의적입니다.
    바로 이것이지요. 사실 2차담론이 더 해가 되는 상황입니다. (외국애들이야 신경 안쓰겠지만). 전립선은 이의 해결로 MRI가 해결사 역할로 나서고 있습니다. Clinically insignificant cancer라는 기발하지만 누구나 알고 있던 부분과 함께. 뭐 아직 emerging 상태긴 하지만 개인적으론 꽤 전도 유망하다고 생각합니다. 갑상선도 결국 예후 예측인자를 찾아서 두 세그룹으로 나누는 형태로 가긴 가야 할거에요.
    레지엔
    MP MRI같은 것 말씀이시지요? 블라인드 바이옵시를 피한다는 점은 좋아보이는데 검사 해석이 녹록치 않아보이더군요. 갑상선은 뭐... 일단 FNA 검체에서는 뭔 짓을 해도 그룹을 구분지을 수 없으니 결국 나이-크기-전이 정도로나 나누게 될테고 그게 결국 최근의 가이드라인에 반영되긴 했지만... 일단 mass-forming을 도저히 부정할 수 없는 0.5~1cm 정도 됐으면 뗄 수 밖에 없지 싶습니다. 뭐 진짜 세포 한 두 개로 악성도/분화도 예측할 능력이 된다면 모르겠는데...
    일단 표준화가 좀 미비하고, 3T MRI가 필수는 아니지만 실제적으론 거의 필수에 가깝습니다. 그리고 시퀀스나 이런걸 잘 정비해야 하고요. 적용하는데 문턱이 좀 있습니다. 여튼 이쪽도 art에 가까웠는데 몇년 전 PIRADS라는 리포팅 시스템이 나왔고 꼭 1년 전에 v2가 나왔는데 이게 꽤 쓸만해요. 그리고 개인적 경험에도 \'잘찍은\' MRI는 상당히 이 clinical significant cancer를 잘 보여준다고 생각합니다. 아직 민감도와 특이도 등의 문제가 있지만 patrin table을 포함한 그동안의 위험도 예측에... 더 보기
    일단 표준화가 좀 미비하고, 3T MRI가 필수는 아니지만 실제적으론 거의 필수에 가깝습니다. 그리고 시퀀스나 이런걸 잘 정비해야 하고요. 적용하는데 문턱이 좀 있습니다. 여튼 이쪽도 art에 가까웠는데 몇년 전 PIRADS라는 리포팅 시스템이 나왔고 꼭 1년 전에 v2가 나왔는데 이게 꽤 쓸만해요. 그리고 개인적 경험에도 \'잘찍은\' MRI는 상당히 이 clinical significant cancer를 잘 보여준다고 생각합니다. 아직 민감도와 특이도 등의 문제가 있지만 patrin table을 포함한 그동안의 위험도 예측에 비해서 mpMRI가 월등하다는 연구도 꽤 나오고 있죠. 아직 무작위 연구가 부족하긴 합니다만 지금 동시다발적으로 아주 큰 연구는 아니어도 진행되고 있습니다. 아직까지 여기에 보수적인 미국의 비뇨기과 의사들이 좀 있긴 있는데 결국 evidence의 양의 문제라고 생각합니다. MR Targeted biopsy는 아직 우리나라가 좀 늦어 그렇지 미국 학회장에서 보니 대략 절반 정도는 어떤 식으로던 하고 있더군요. 저희 병원도 한 30% 정도 하고 있습니다.
    Beer Inside
    기본적으로 국가단위의 검진은 좀 부정적인 면이있지요.
    이걸 국가에서 직접할 정도로 명확한 이득이 있는지 부터 왜 이런 검사를 해야하는가까지.....


    갑상선암은 골치가 아픈것이 썩어도 준치라고 암은 암입니다.
    갑상선 전절제술을 하게 되는 순간부터 환자는 평생 고통을 받기 때문에 검진을 통해서 전 절제술을 피할 수 있었는지도 살펴보아야 할 것이구요.

    갑상선암과 전립선암같은 경우는 갑상선암이나 전립선암으로 사망하지는 않지만 전이가 되면 죽을 때 까지 고통을 격습니다.
    따라서 검진을 통해서 전이를 막았을 경우와... 더 보기
    기본적으로 국가단위의 검진은 좀 부정적인 면이있지요.
    이걸 국가에서 직접할 정도로 명확한 이득이 있는지 부터 왜 이런 검사를 해야하는가까지.....


    갑상선암은 골치가 아픈것이 썩어도 준치라고 암은 암입니다.
    갑상선 전절제술을 하게 되는 순간부터 환자는 평생 고통을 받기 때문에 검진을 통해서 전 절제술을 피할 수 있었는지도 살펴보아야 할 것이구요.

    갑상선암과 전립선암같은 경우는 갑상선암이나 전립선암으로 사망하지는 않지만 전이가 되면 죽을 때 까지 고통을 격습니다.
    따라서 검진을 통해서 전이를 막았을 경우와 막지 못했을 경우에 따른 의료비 지출의 차이도 살펴 보아야 할 겁니다.

    죽지 않는다고 해서 고통이 없는 것은 아니니까요.
    저야 영상의학을 하니 비용이란 문제를 따져보면 세계 어느 학회를가던 어떤 저널을 보던, 추적검사가 수술적 치료보다 비용이 싸다고 합니다. 하지만 한국에선 그럴리가? 하는 소리가 절로 나오지요. 그래서 외국의 cost effectiveness는 한국에선 웃프지만 그대로 받아 들일 수 없기도 합니다.

    그리고 건강검진을 요즘은 주 업으로 안하지만 한때 열심히 할때를 생각해보면 이 \'복부 초음파\' 만큼 이니그마 박스가 없어요. 간염환자도 아닌 일반인에서 과연 이 복부 초음파는 뭘 위함이고 뭘 찾을 것인가.. 근데 한국에선 \'싸니깐\' 저항없이 받아들여진단 말입니다. 여기서 수많은 incidental finding이 나오고 분명 의미 있는 부분도 있고, 불필요한 치료를 받는 부분도 있고.. 아직도 여기에 대한 과학적 담론이 없긴 해요. 여기에 대하면 mammography나 PSA 등등은 고등 과학이죠.
    Beer Inside
    한국에서야 잘라버리는 것이 가장 저럼하니...... 한국에서 논문을 쓸 때 cost effectiveness 구간은 쓸 수 없는 가슴아픈.......
    레지엔
    QALY는 외국 논문 볼 때나 쓰는 거라고 스승님이 그러신 기억이...
    ohmylove
    미신4에 대해서는 <어떻게 공부할 것인가>라는 책을 보세요. 이 미신을 샅샅이 파헤치고 보편적인 공부 원칙을 (과학적 연구를 근거로 하여) 제시합니다.
    April_fool
    어? 유방암 조기검진도 별 의미가 없나요?

    갑상선암 조기검진이 발견율만 끌어올렸을 뿐 생존률에는 별 영향을 못 주더라는 이야기를 듣고 생각한 게, 그렇다면 원전 사고 발생지역에서 갑상선암 발병률이 올라가는 것도 사실은 원전 사고를 계기로 암 모니터링이 강화되었기 때문에 생기는 일이란 말인가? 이런 생각이 들더군요.
    Beer Inside
    원전사고지역같은 경우는 젊은층에서 갑상선암이 많이 발생하는 경우가 있다고 합니다. 이런 경우는 방사능때문이라고 보아야겠지요.

    유방암같은 경우는 전이된 상태에서 발견하면 죽으니 전이되기 전에 발견하면 의미가 있는데 과연 불특정다수를 대상으로 한 검진이 의미있는 결과를 나타낼 것인가는 좀 의문스럽지요.

    전국민 건강검진을 하고 있는 한국이지만 암 환자의 생존률이 미국과 비교해서 근사하게 낮았으면 낮았지 높지는 않았던 것 같습니다.
    세상의빛
    요새 갑상선암, 전립선암 검사를 꼭 해야하냐고 물어보시는 분들에게 적절한 답을 못 드려서 쩔쩔매고 있습니다. 얼마 전 nejm에서도 한국의 갑상선암 검진 관련해서 비슷한 내용이 올라온 적이 있었죠. 우리 나라 현실에서 참 답하기 어려운 문제입니다
    우리 나라에서는 하는게 맞습니다. 고기가 싸고 맛있는 나라에 가서 고기 안드실랍니까..

    보건이야 국가나 경제 차원에서 병을 바라보지만, 정작 당사자인 환자나 그 보호자에게 같은 시야와 관점을 갖도록 하기는 어렵죠.
    세상의빛
    네..하신 말씀에 공감합니다. 제 첫 댓글에 대한 부연 설명을 조금 드리겠습니다. 저도 외래에서 검사를 해도 좋은지 물어보시는 분들, 검진에서 검사를 선택한 분들께는 검사하시라고 말씀드립니다. 다만 검사를 안 하시는 분들께 적극적으로 하시라고 말씀을 못 드리는 편인데, 명확한 근거를 찾지 못해서 그렇습니다. 위내시경 같은 검사는 주기적으로 꼭 받으라고 말씀드리지만, 갑상선 초음파를 주기적으로 하라고 말씀드리기는 어려워서요.. 이런 고민을 갖는 사람도 있구나 정도로 봐주시면 감사하겠습니다.
    아.. 같은 일 하시는 분이었군요. 제가 주제넘게 죄송합니다. 저는 가족 친지분들이나 친구들이 물어볼 때 어떻게 대답해야 하는지 잘 모르겠다라는 말씀이신 줄 알았습니다. 홍차넷에 의료진이 많긴 많네요.. 왜 저는 세상의빛님을 과힉이나 공학 계통으로 기억을 하고 있었을까요 ^^;; 다른 분과 착각을 했었나 봅니다..

    근데 cost effectiveness를 무시할 수 있는 우리 나라에서는.. 하는게 좋지않을까요 ? 이제는 보험이 되어서 15000원 정도밖에 안한다고 하던데 ㅠㅠ 저도 사실 루틴으로 할 필요는 없을 거라고 생각은 ... 더 보기
    아.. 같은 일 하시는 분이었군요. 제가 주제넘게 죄송합니다. 저는 가족 친지분들이나 친구들이 물어볼 때 어떻게 대답해야 하는지 잘 모르겠다라는 말씀이신 줄 알았습니다. 홍차넷에 의료진이 많긴 많네요.. 왜 저는 세상의빛님을 과힉이나 공학 계통으로 기억을 하고 있었을까요 ^^;; 다른 분과 착각을 했었나 봅니다..

    근데 cost effectiveness를 무시할 수 있는 우리 나라에서는.. 하는게 좋지않을까요 ? 이제는 보험이 되어서 15000원 정도밖에 안한다고 하던데 ㅠㅠ 저도 사실 루틴으로 할 필요는 없을 거라고 생각은 하고, 누가 물어보면 굳이 할 필요는 없다고 설명을 하기는 하는데.. 막상 하지 말랬다고 했다가 누가 갑상선에 혹이 발견돠었네 하는 이야기를 들으면 참 난감해지고 돌팔이 소리 듣기 딱 좋고.. 게다가 갑상선암은 수술 안해도 되는거 아니냐며, 티비에서 봤다고 하는 사람도 요즘에는 있다던데.. 참 난감합니다. ^^;;
    damianhwang
    지금 이 본문 글에 댓글 단분중에 두분 말고 다 업자이십니다 ;-)
    레지엔
    이 동네는 미친게 틀림없습... 여기가 무슨 컨퍼런스장도 아니고(..)
    세상의빛
    이 분은 저에게 명반 세장을 소개해 주신 고마운 아재... 덕분에 음악 잘 듣고 있습니다.^^
    의료넷에 질문요! 만일 이 사이트를 보고 계신 가족분(마눌님)이 유방암 검진 하러 가기 귀찮은데 꼭 안 받아도 되는 거 맞지? 하고 물으면 뭐라고 답하시겠습니까?
    이게 좀 맥락이 필요한 이야기입니다만 제 와이프는 어제 받았어요. 위에 해당하는 이야기는 보건적 맥락에 해당하고 특히 비용대비 실익이 없고 생존기간을 유의하게 늘리지 못한다는 대규모 연구들의 결과긴 합니다. 유방은 주로 x-ray를 이용하는 유방촬영술의 결과고요. 한국에선 보통 유방촬영술+ 유방초음파를 같이 하는데 건진 패키지에 대부분 포함 되어 있죠. 여튼 제 생각엔 한국에선 매년 꼭 받는정도는 과연 필요한가 싶습니다만 (즉 놓쳤다고 너무 죄책감? 같은 생각은 안해도 되지 않을까...) 기회 닿으면 받는거에 대해선 (공짜 패키지라... 더 보기
    이게 좀 맥락이 필요한 이야기입니다만 제 와이프는 어제 받았어요. 위에 해당하는 이야기는 보건적 맥락에 해당하고 특히 비용대비 실익이 없고 생존기간을 유의하게 늘리지 못한다는 대규모 연구들의 결과긴 합니다. 유방은 주로 x-ray를 이용하는 유방촬영술의 결과고요. 한국에선 보통 유방촬영술+ 유방초음파를 같이 하는데 건진 패키지에 대부분 포함 되어 있죠. 여튼 제 생각엔 한국에선 매년 꼭 받는정도는 과연 필요한가 싶습니다만 (즉 놓쳤다고 너무 죄책감? 같은 생각은 안해도 되지 않을까...) 기회 닿으면 받는거에 대해선 (공짜 패키지라던지 저렴이 쿠폰이라던지 등등 생기면) Risk가 별로 없다고 생각합니다. x 선에 대한 risk가 있다면 있긴 합니다만, 초음파라면 거의 완전하게 \'알려진\' 해는 없죠. 진단 목적의 CT, x-ray에서의 유해성은 아직 논쟁중인 부분입니다. 개인적으론 무증상 환자 혹은 일반인에서 매년 CT는 좀 피할 필요가 있다고 막연하게 생각하는 중입니다.
    현재 제도하에서 의료소비자 입장에선 당연히 받는 게 이득이겠죠. 그런데 꼭 사람들이 합리적으로 행동하는 건 또 아니라서 ㅎㅎ
    검사기간 놓쳤다고 자꾸 뭐라뭐라 그러는 집친구가 생각나서 여쭤봤습니다. 상세한 답변 감사합니다.
    스타로드
    역시 의료넷...
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