백선하 교수님 이야기가 나와서 말인데요. 하도 궁금해서 미국이나 캐나다 등 다른 나라는 이전 경우에서와 같은 경우에 어떻게 사망진단서를 주는지 pubmed를 검색해 보았습니다.

서베이 형식으로 무작위로 부검의에게 메일을 보내서, "이런 경우에 당신은 어떻게 사망 진단서를 쓰시겠습니까 ?" 에 답을 달도록 하고, 답변들에 대하여 정리를 한 논문들이 몇 편 있더군요.

우선 미국의 경우는 사망진단서에서 manner of death를 트게 5가지 정도로 나뉩니다. 우리 말로 쉽게 설명하면 병사, 살해, 자살, 사고사, 미정 이렇게 다섯가지가 되겠습니다. 우리나라에서는 살해, 자살, 사고사를 합쳐서 외인사라고 부른다고 보면 될 것 같습니다.

한 서베이에서 현 이슈와 비슷한 상황에 대해 질문하였습니다.

"환자가 사고로 인해 식물인간으로 있다가 1년 후 폐렴으로 사망할 경우 manner of death를 뭘로 하시겠습니까 ?"

30퍼센트 정도가 사고사라고 답하고 45프로 정도가 병사라고 답했습니다. 재미있는 것은 기간을 1년리 아닌 1달이라고 할 경우에, 사고사라고 한다라고 답한 사림이 70프로가 넘었다는 것입니다.

백선하 교수님께서 압력을 받았는지 어쨌는지 함부로 말할 수 없습니다. 함부러 입을 놀렸다간 읍읍.. 할 문제거든요. 하지만 외부 압력에 굴해서 진단명을 정부에게 유리하게 넣었다는 근거가 고작 "병사"라고 했기 때문이라는 것은 상당한 비약입니다. 압력과 상관없이 충분히 병사라고 판단할 수 있습니다.

병사던 외인사냐와 같은 옆길로 빠진 논쟁이 지속되면서, 오히려 중요한 것을 놓진 기분입니다. 병사니 외인사니는 위에 예시로 든 서베이 결과에서처럼 애초에 결론 내리기 어려운 상황이거든요. 문제는 그게 아니라 애초에 이런 일이 왜 일어났고 이런 식으로 흘러가느냐인데 말이죠.

원래 사망 진단서는 그렇게 쓰는 겁니다. 이런 경우 직접 사인으로 뇌출혈을 쓰지는 않습니다. 선행사인에 뇌출혈을 안썼다면 모르겠는데, 놔출혈을 분명히 기술했죠. 선행 사인을 다른 원인을 사이에 끼워넣었다고 보시면 곤란합니다. cause of death와 manner of death는 다른겁니다.

이번 케이스는 manner of death가 문제가 되는데, 사실 병사라고 해도 잘못되었다고 할 근거는 없습니다. 물론 외인사라고 해도 잘못되었다고 할 근거는 없습니다.

만약 이런 경우 외인사라고 한다면, 어느 정도 시간이 지났을 때부터는 외인사라고 안해도 되는가.. 하는 질문이 생기게 됩니다. 애초에 그런 부분에 대해서 합의와 논의조차 없습니다. 때문에 40년 전에 교통사고로 식물인간이 되었던 사람이 폐렴으로 사망하게 되면, 외인사로 해야되는 웃지못한 상황이 발생하게 됩니다. 즉 40년 전에 교통사고를 냈던 그 사람은 살인자가 되는 거구요.

중요한 것을 놓쳤으며, 이런 일이 왜 일어났고 어떤 식으로 흘러가는 것인지가 문제라는 점에는 동의합니다.
하지만 병사/외인사를 결론내기 어렵다는 점은 이해하기 어렵습니다. 사망진단서는 의학이 깊게 개입된다기보다는 어떻게 보면 행정적인 영역이고 - 그래서 한의사나 치과의사도 작성을 할 수 있지 않습니까 - 심폐정지를 사인으로 기재한 병크는 그 어느 나라에서도 권장하진 않겠습니다만, 병사/외인사의 경계 정도는 국가마다 방법을 다르게 정할 수 있다고 생각합니다. 그런데 이번 경우에는 우리나라 의협과 정부에서 만들어놓은 지침을 따르지 않은 것이 사실이니 오죽하면 의대생들조차 저런 반응을 보이는 것 아니겠습니까.
최대한 긍정적으로 봤을 때, 사망진단서 작성이라는게 주치의의 재량이라고 볼 수 있다는 견해는 나름 일리 있다고 생각하지만
한편으로는 비판적으로 생각한다면 외압이 없었다고 하더라도 내가 서울대병원 신경외과 교수쯤 되니까 지침따위 뭐라 하든 무시하고 내 맘대로 적을란다 라고 고집피우는 것으로 밖에 보이지 않습니다. 사회적인 이슈를 배제한 흔한 교통사고 - 사망 테크 타는 케이스였다고 해도 많은 분들이 비판적으로 봤을 겁니다.

사망 진단서 중에 확실히 잘못되었다고 할 만한 것은 심폐 정지라고 쓴 것 뿐이에요. 그런데 그것도 사실 전 왜그랬는지 이해가 됩니다. 보통 몸사릴 때 선택하는 방법입니다. 몰랏 그러는게 아니에요. 예를 들어서 사망한 환자들 중에 정말 원인 모르게 병원에서 급사하는 경우가 있어요. 특히 갑자기 자고 일어났더니 환자가 사망해 있는 경우. 옆에 보호자가 있었는데도 말이죠. 이런 경우 정말 심폐 정지라고 쓸 수 밖에 없습니다. 그렇다고 미상으로 쓰는 순간, 이 환자는 부검을 해야합니다. 하지만 이런 환자들의 경우에 대부분 심장도 안좋고 폐도 안좋고 다 안좋아서. 보호자분들도 곧 사망하실 것을 알고 계셨기 때문에, 부검까지는 당연히 원치 않죠. 그래서 미상이라고 쓸 수 없구요. 당연히 병사지만 증거는 없는 그런 애매한 상황이 옵니다. 물론 그럴 경우에 심장을 물고 넘어지는 경우가 많습니다만, 아무튼 실제 임상 영역에서는 항상 지침대로, 교과서대로 흘러가지는 않아요.

그리고 병사인지 외인사인지는 의사마다 판단이 달라질 수 밖에 없습니다. 제가 제시해드린 자료처럼요. 만약 머리 수상 후에 1주일만에 사망하셨었다면 판단하기 어렵지 않죠. 1달 정도라고 해도 쉽게 판단할 수 있었을 것 같습니다. 하지만 거의 1년 가까이 지났기 때문에 판단하기 어려운 것입니다.

보통 환자에 대해서는 그 환자를 직접 본 의사가 가장 잘 안다고 이야기합니다. 예전에 보라매 사건에서도, 환자를 직접 본 의사들이 회생 가능성이 없다고 보았었는데. 막상 의료 지문딘들이 회생 가능성이 없다고 할 수는 없겠다라고 하는 바람에, 가망성 없는 환자들을 수십년 동안 무리를 해서 끌고왔었습니다. 보호자의 경제적 여력이야 어떻든 말이죠. 덕분에 30년 가까이 돌아왔던 것이 김할머니 덕분에 해결이 되었죠.

이번애도 마찬가지에요. 환자를 직접 그것도 몇 개월 보아온 의사가 병사라고 판단한건데 고집이라니요..애초에 서울대가 그런 트라우마 환자 몇 개월 동안 입원시켜주는 병원도 아닙니다. 그리고 흔한 교통 사고로 3~4년 식물인간 상태로 있다가 사망하게 되었을 때, 그 사망의 원인을 교통사고 가해자에게 돌린다면 ? 그 가해자가 진단서를 쓴 의사를 가만히 둘까요 ? 그 정도 사회적 합의가 있는 상태에서 외인사를 주장하는 거라면 당연히 받아들여야지요. 하지만 그런 사회적 합의는 아직 없습니다.

백선하 교수가 지침과 무관하게 병사라고 사망진단을 했다 해도, 특위에서 다른 의사분들이 납득할 만한 근거를 제시했다면 외압 의혹이 이렇게 강하게 제기되기 힘들었을 거예요. 그런데 특위에서 백교수의 말을 납득한 의사분이 아무도 없었지요. 백교수의 주장은 참으로 해괴하게도, 자신이 백남기 씨의 생명을 (식물인간 내지 준 뇌사 상태로) 계속해서 연장할 수 있는데 가족이 연명시술에 동의를 하지 않아서 사망했고 그래서 병사로 적었다는 거잖아요?
[급성 신부전은 지난 7월에도 발생했고 이 당시에도 환자분의 가족분들이 적극적인 치료를 원하지 않아 체외투석 등의 치료를 시행하지 못했습니다...만약에 고 백남기 환자분이 급성 경막하 출혈 후 적절한 최선의 치료를 받았음에도 불구하고 사망을 하게 되었다면 사망 진단서의 내용은 달랐을 것이며 그런 경우 사망의 종류는 외인사로 표기하였을 것입니다.]
http://news.khan.co.kr/kh_news/khan_art_view.html?artid=201610031856001&code=940100#csidx52fee01afa6f3d5b49a6b569d63e4f1

고인의 따님이 그동안 서울대병원에서 있었던 일을 인터뷰한 내용 http://h21.hani.co.kr/arti/special/special_general/42451.html 인데요. 이 내용을 보시고 나서도 백선하 교수가 상식적인 판단을 하고 있다고 생각하시는지 여쭤보고 싶어요.

심폐정지 이야기에 대해서는, 미상이나 외인사의 경우 검경 지휘를 받아야 하는 건 맞지만 무조건 100% 부검하지는 않습니다. 부검 필요성이 있는지 없는지를 검찰이나 경찰에서 따지게 되는 거죠. 제가 검찰청이나 경찰청, 통계청 자료를 들고 있는 건 아니라서 통계처리가 되는 건 아니지만 말씀하신 급사의 경우 개인적인 경험으로는 절반 이상은 검찰청에 전화가 갔지만 어쩄든 부검 없이 장례까지 마무리하시더군요. 직접사인은 정말 도무지 모르겠지만 누가 봐도 병사다 싶으면 `상세불명의 내인성 급사`라던지 지병을 기재해주는 방법도 있습니다. 하지만 어쨌든 심폐정지라고 쓰는 건 아니죠. 심폐정지 아닌 사망이 있는지요;;;;;

말씀대로 임상은 지침대로 교과서대로 흘러가지 않지만 진단서 작성은 제가 서두에 적었듯이 행정적인 영역이고 이게 보험/특례 적용 등과 같이 해당 환자의 추후 진료나 치료에 영향을 주게 되는 부분도 아닙니다. 이런 영역이라면 가급적이면 지침을 따라주는 것이 좋지 않습니까? 만약 계속 문제가 된다 싶으면 지침을 개정해야겠죠. 실제로 불합리하다고 판단되는 부분은 개정이 되고 있습니다.
외인사/병사 이야기도 비슷한 맥락에서 한 것입니다. 다른 나라에서 외인사 기준을 어떻게 작성하고 말고는 참고사항은 될 지언정 이번 논란에서는 그렇게 중요하지 않습니다. 애초에 사망진단서에 사인만 넣음 될 것을 굳이 왜 병사와 외인사를 나누는지는 혹시 아시는지요? 위에 말한 부검을 포함한 사법 처리 여부 결정도 있지만 처음에는 사망에 대해 통계처리 하려고 집계 목적으로 나눴던 것입니다. 대학에서 리서치 해보셨으면 잘 아시겠지만 데이터 입력이 필요한 multicenter study에는 규정집 넣어주는 것 보셨으리라 믿습니다. 비슷한 성격의 연구라도 연구자/연구 그룹마다 데이터 수집할 때 정의가 조금씩 다를 수 있는 것인데 이번 사건의 경우에는 어떻게 보면 이번 study에서 정의한 대로 입력을 안 해주신 거죠. (외압이 없었다는 전제 하에) 그 연구자가 data 수집에 최선을 다했고 입력할 때 연구자의 재량을 인정할 수도 있겠지만 어쨌든 규정집대로 안 한 것만은 사실이라는 거에요.
말씀하신 의사가 환자를 제일 잘 안다는 부분에 대해서는 (저 역시 의사의 재량권 이야기도 언급을 했습니다만) 사망의 종류보다는 사인이 이 쪽에 더 맞다고 생각합니다. 그런 의미에서 심폐정지 앞의 선행사인을 arf로 넣은 것에 대해서는 의료계 내에서만큼은 크게 말이 없죠. 당장 저라도 그렇게 적었을 것 같네요.

제 주장을 다시 정리해 보면, 지침을 따르지 않았으니 저 사람은 의알못이다 이런 말을 하려는 것이 아닙니다. 지침에 따르면 외인사로 적어야 했지만 병사로 적은 것은 주치의 재량이라고 주장하는 것이 서울대병원 조사 결과였고, 저는 큰 의미에서는 거기에 따라가는 쪽이긴 합니다만 이번 경우에는 -특히 사인이 아닌 사망의 종류에 대해서는- 그 재량권이 좀 너무 나갔다는 생각이 듭니다. (제 추측이 맞다면 아마 선생님께서는 그건 아니라고 생각하시는 쪽이라고 보입니다)

그리고 지엽적인 부분입니다만, 마지막에 적어주신 사례에 대해선 그런 논리라면 산재나 자보 환자는 최초 입원 기간만 보험을 인정해주고 끝내야 합니다. 하지만 식물인간으로 3~4년간 장기 입원하거나 요양병원으로 전원을 가는 경우에도 대부분은 인정을 계속 해 주죠. 이런 점을 봤을 때 사회적 합의가 전혀 없다고 보긴 좀 힘들지 않을까요?

1. 급성 심폐 정지에 대한 부분은 극단적 예시를 들은 것 뿐입니다. 설마 그렇기야 하겠습니까.. 어쩌면 전공의 선생님께서 일부러 이슈를 만들기 위해서 저렇게 한 것인가 ? 하는 의문을 품어보기도 했습니다.

2. 외국의 경향 뿐 아니라, 우리 나라에서도 이에 대해 조사하여 발표한 논문이 있습니다. 대부분 이러한 사실들에 대해서 알고 있지만, 그렇게 하지 않는다.. 라고 결론을 내리고 있더군요. 외국과 비슷합니다. 우리나라던 외국이던 지침이 있고 대부분의 의사들이 지침을 알지만 지침대로 하지 않는다는 이야기지요. 아마도 지침이 너무 애매모호하게 되어있지 않아서라는 생각이 듭니다. 하지만 그렇다고 이 지침을 또 엄격하게 개정하게 된다면 그것 또한 웃긴 이야기 같아요. 제가 걱정하는 것은 이런 사회적 이슈로 인하여, 또다시 불필요한 영향을 받는 것입니다. 보라매 사건을 말씀드린 것은 그 때문입니다. 이런 문제가 있으니 앞으로 모든 사망 진단서는 이런 식으로 쓰고 그에 대해서 나라가 관리를 하고 어쩌고 저쩌고.. 항상 보아오던 일이 또 발생할 까 그게 걱정이 됩니다.

3. 님 말씀대로 애초에 이 사망 진단서가 이렇게 이슈가 될 문제도 아니라고 생각됩니다. 그 분이 그렇게 된 것이 누구 책임인지 모르는 사람이 사실 어디있겠습니까? 다만 피하려고 하는 그 분들의 행태가 문제지요. 사실 저도 화가 많이 납니다..만.. 초점을 잘 맞춰서 "사망 진단서를 왜 이렇게 썼느냐" 가 아니라 "왜 당신들이 책임지려 하지 않느냐"가 되었으면 좋겠습니다. 진단서에 병사라고 써있다 한들 그 분들이 잘못한 게 아니라는 것은 아니잖아요. 어쩌면 이렇게 진단서에만 초점이 맞춰 시간을 끌다가 결국 잊혀지지 않을까 하는 걱정도 듭니다. 항상 그랬던 것 처럼요.

사망진단서에 관한 사회적 합의..라고 하면 '왜 죽었는가'를 일반인들의 상식으로 납득할 수 있는 선상이면 되지 않을까 싶은데요. 멀쩡하게 돌아다니고 시위에도 참가해서 뛰어다니던 사람이 덜컥 쓰러져서 병원에 실려와, '소생 가능성 없음'이라는 진단을 받고 그 길로 한 번도 깨어나지 못한 채 인공호흡기에 의존해서 생명을 유지해 왔다면, 그리고 가족도 고인의 예정된 죽음을 받아들이고 있었다면 그는 이미 병원에 실려온 시점에 사회적으로 사망한 거나 마찬가지라고 생각하는 게 상식 같아요.

고 백남기 씨 경우에 '사회적 합의'를 혼란스럽게 만든 장본인은 백선하 교수라고 생각해요. 여기서 주치의한테 '왜 못 살렸느냐'고 질책하는 사람은 아무도 없었어요. (만약 그런 질책이 있었다면, 그게 바로 외압이겠죠.) 그렇게 보면 백교수는 정말 이상해요. 보라매 병원의 김할머니 사건으로 간신히 '무의미한 연명치료'를 하지 않아도 되게 되었는데, 백교수는 그 무의미한 연명치료를 (혼자서) 줄기차게 의미 있다고 밀어붙이고 있는 거잖아요. 그렇지 않은가요? 제 이해가 틀렸다면 부디 지적해 주세요.

첫 번째 부분은 항상 저희도 고민이 되는 부분입니다. 도대체 사망의 정의가 뭔지 사실 저도 잘 모르겠습니다.. 심장과 폐가 정지하면 사망이라고 하기엔.. 이전에 경험했던 일인데. 원인 모르게 갑자기 심장이 멈추신 분입니다. 신기하게 흉부 압박을 조금만 하면 의식도 호흡도 돌어옵니더. 눈도 마주치고 흉부압박 하는게 아프다고 표현도 합니다. 완전히 정상입니다. 그런데 흉부 압박을 멈추기만 하면 멈추을 하면 바로 의식이 없어지고 자발 호흡이 없습니다. 보통 심폐소생술 하던 때와 전혀 달랐습니다. 처음 보는 경우였는데.. 두 시간 넘게 CPR을 했었죠. 결국 사망하셨습니다. 아직도 이유를 잘 모르겠습니다. 심장 마비라면 심장 마비인데 그렇게 흉통같은 경우도 없이 갑자기 쓰러지는 경우는 흔치 않거든요. 글로 표현하려니 어렵지만, 정말 귀신이 중환자실에서 장난치는건가 ? 싶었습니다. 그렇다면 이 환자가 2시간 동안 있었던 상태는 삶이었을까요 아니면 죽음이었을까요 ?

본 케이스로 돌아가서 단순히 소생 가능성이 없는 상황에서 내원했다고 이걸 사망이라고 해야하나 ? 참 어려운 문제인 것 닽습니다. 때문에 연명 치료에 대해서도 참 어려운 부분인 것 같습니다. 정말 고민을 많이 해보고 이야기도 많이 나눠봤지만.. 정말 잘 모르겠습니다.

다만 의식이 없이 식물인간이 된 환자가 있고.. 혹시라도 만약에 영혼이 있어서.. 그 상황에 처한 자신을 바라 본다면.. 혹시 살고 싶다.. 이렇게라도 살고 싶다라고 생각을 하지는 않을까 ? 하는 생각이 듭니다. 그리고 이 환자분이 처음에 오셨을 당시는 연명 치료에 대해 정리가 명확하게 되기 전이었습니다.

그 뒤로 어느 정도 급성기가 넘어가면.. 보통 이렇게 식물인간이 되신 분들은 기약 없는 갑갑한 단계로 넘어가게 되는데요. 이 분들을 치료하는 것이 과연 무의미한 연명 치료인지는.. 참 어렵네요. 이런 분들이 폐렴에 걸리면 당연히 치료해야죠. 그런데 투석을 해야 하는 상황이 된다면. 투석 계속 하면 삶을 계속 이어가실 수 있습니다. 그리고 그러다다 다시 투석을 안하는 원래 단계로 돌아올 수도 있구요. 폐렴 치료는 하는데 단기간의 투석 치료는 왜 안하는 것인지에 대한 문제가 발생합니다. 결국은 기술의 발전을 윤리학이 따라가지 못해서 발생하는 문제 같습니다. 인공 지능 자동차에서 발생하는 딜레마 처럼요.

네... 말씀을 들으면서 죽음과 삶의 문제를 고민하고 결정하고, 그 결정에 책임을 져야 하는 의사분들의 고뇌를 조금 이해할 것 같아요.

제가 '사회적 사망'이라고 이야기한 것은, 물론 그런 차원의 이야기는 아니에요. 준 뇌사 상태(식물인간 상태면 자력호흡이 가능하다고 알고 있고, 백선하 교수도 환자 가족들에게 '환자는 식물인간 상태가 아니다, 더 나쁘다'라고 이야기했음)에 있었던 300일 넘는 기간 동안 백남기 씨가 '죽은 상태'였다고 이야기하는 것도 아니고요. 다만 현재 시점에서 과거를 되돌아볼 때, 그 300여 일 동안 일어난 다른 어떤 사건이나 증상, 징후도 최초의 그 준 뇌사 상태에 이르게 한 타격보다 더 중요한 사인이 아니라고 말하는 거예요. 이건 사회적 상식에 속해요.

제가 읽기로, 말씀하시고 싶은 요지는 백남기 씨 경우가 '무의미한 연명치료' 케이스가 아닐 수도 있다는 말씀 같아요. 그런가요? 아니면 의사들도 자신이 하는 일이 실제로 유의미한 일인지 무의미한 일인지 확신할 수 없다는 말씀인지요. 백교수가 자신의 치료가 '유의미했다'고 생각한다면 남아 있는 의무기록을 전문가들이 검토해서 실제로 유의미한 치료였는지 어땠는지 결론을 낼 수 있겠고요. 후자의 경우도 충분히 상상 가능하지만, 저 같은 일반인들이 가지고 있는 사회적 상식은 그런 의사의 심리적 흔들림과 고민이 그가 가능한 최선의 결정을 내리는 데 장애가 되지 않는다고 가르쳐줘요.

기사들을 읽어보면 백교수는 정말 열심히 환자를 돌봤던 것 같아요. 그런데 유가족의 증언에 따르면 고인은 생전에 연명치료를 원치 않는다는 말을 하곤 했고, 그 이야기를 분명히 담당의에게 전달했다고 했지요. 하지만 백교수 덕분에 고인은 1년 가까이 '죽지 못하는 몸'으로 만신창이가 된 채 살아 있어야 했어요. 왜 가족들이 동의하지 않는 승압제를 투입해가면서 계속 목숨을 붙여뒀는지, 그가 환자를 '살리려고' 한 것인지, 아니면 '살려두려고' 한 것인지 사실 의심스럽기까지 해요. 렐랴 님의 환자 경우는 연명치료에 대한 사회적 합의가 있기 전이라고 하셨으니까, 이렇게 환자 가족들의 의사가 확고한 케이스와는 다르겠지요. 가능한 한 고통 없이 생을 마치고 싶다, 남아 있는 가족들에게 고통을 적게 주고 싶다는 것이 현재 우리 사회 대부분의 사람들이 원하는 '사회적 합의'가 아닌가요.

사회적 상식이 항상 옳지는 않습니다. 불과 100여년 전 까지만 해도 노예 제도가 상식이었습니다. 제가 말하고 싶은 요지는 무의미한 연명 치료냐 아니냐는 이번 문제에 종속되어 판단될 문제가 아니라는 것입니다. 하나의 독립적인 주제로 다루어져야 할 문제죠. 이 환자가 연명치료에 해당되지 않는 케이스였다면, 병사라고 한 것을 납득할 수 있는 것은 아니잖습니까 ? 이번 사태를 파악하고 판단을 내리는 데에 있어서연명치료였네 아니었네가 큰 영향을 미치는 문제는 아니라고 생각해봅니다.

그리고 심지어 그 동안은 환자와 보호자가 모두 치료를 원치 않아도, 의사가 판단했을 때 소생 가능성이 희박하지 않는 한 치료를 계속 이끌어 나가야 합니다. 혹시라도 나중에 보호자가 마음이 바쒸어서 소송을 걸리기도 합니다. 한 1~2년 쯤 지나서 어떤 환자인지 하나도 기억이 안나는 상황에서 말이죠. 이런데 사회적 합의가 되었다고 볼 수 있을까뇨 ? real world는 생각보다 복잡하더군요..

그리고 저는 더이상 말을 아끼고 싶습니다.원래 인터넷에 글 남기는 것을 싫어합니다. 부메랑이 되어 돌아올까 싶어서요. 제 이야기가 이 사이트 밖으로 나가지 않았으면 합니다.