NEJM을 보면 약 두 volume에 하나 정도는 Review article이 실리는데, 제가 관심없는 특정 질환에 대해서 다룰 때도 많지만 비교적 general한 내용을 다루는 article도 종종 등장합니다. 이 글은 2020년 2월 NEJM에 업데이트 된 review article, [Suicide]를 중심으로 기술하였습니다.

==============================================================

1. 개요

  전 세계적으로 매년 약 80만 명의 사람이 자살로 생을 마감하며, 이는 전체 사망의 1.5%에 해당하는 수치이다. 또한 자살은 미국에서 10번째로 흔한 사인 (死因)이며, 전세계 15~24세 인구에서 가장 흔한 사인이다. 세계보건기구 (WHO)는 2016년 자살률이 10만명당 10.6명이며, 80%의 자살은 저개발국가 또는 개도국에서 나타난다고 추정하였다. 연령별로는 노년에서, 성별로는 남성에서 더 흔하게 (15.6 vs 7.0 / 100,000) 발생하였다. 대부분의 지역에서 최근 (2000 ~ 2016) 에는 자살률이 감소하고 있으나, 아메리카에서는 예외로 미국에서는 2000년 이후 매년 1.5%씩 증가하는 추세를 보이고 있다.

  환경요인에 대한 연구에서, 금주 정책은 자살률을 낮추는 효과가 있는 것으로 제시되었다. 도시가스 산화물에서 일산화탄소를 줄이는 등의 자살에 흔히 쓰이는 도구에 대한 규제도 역시 효과가 있었다.

  가정주부를 대상으로 한 설문조사에서, 자살로 인한 사망에는 건당 20회의 자살시도가 포함되며, 매년 160만명의 자살사고를 지닌 사람이 총 1600만번의 시도를 하는 것으로 나타났다. 어떠한 방식으로든 이루어지는 자해에 대한 한 역학조사에서, 비 자살목적의 자해는 자살의 역학과는 달리 여성과 젊은이들에게서 가장 높은 발생률을 보였다. 자살시도를 한 사람들 중 1.6%는 12개월 내에, 3.9%가 5년 이내에 자살로 생을 마감한다.


2. 위험 요인들

  자살에 대한 위험요인은 인구 레벨 및 개인 레벨에서 다양하게 조사되어 왔다. 이에 더해서, 선행/촉진 요인에 대해서도 주로 개인 레벨에서 조사되었다. 각각의 위험요인들은 유전적, 심리학적, 성격 특성들에 의해 중재될 수 있으며, 이로 인해 분석 모델은 더 복잡하고 해석하기 어렵게 된다. 한 연구에서는 자살을 생애 분석을 통해서 접근했고, 각각의 위험요인이 각각의 생애주기에 있다고 전제하고 분석하며 이러한 위험요인의 평생에 걸쳐 누적된 결과가 자살이라고 주장했다.

  개인 요인, 특히 정신질환은 생애주기 모델에서 가장 강한 영향을 미친다. 우울증, 양극성 장애, 조현병 스펙트럼 장애, 약물 남용, 간질, 그리고 외상성 뇌 손상은 각각 자살 확률을 3배 이상 증가 시킨다. 다른 선행 요인으로는 이전의 (미완결) 자살 시도, 아동기의 성적 학대, 자살의 가족력, 아동기에 발생한 자살로 인한 부모의 죽음이 있다. 이러한 일관되고 강력한, 그리고 일시적인 위험요인 간의 관계를 통해 자살의 인과관계를 추론해볼 수는 있지만, 자살에 대한 수정 가능한 위험요인에 대한 치료를 목적으로 시행된 무작위 배정 대조군 연구에서는 이러한 인과관계가 다소 약해보였다. 자살로 사망한 사람에 대한 정보를 수집하는 "심리 부검"은 기분 장애 및 약물 남용을 주된 위험으로 꼽고 있다. 선진국에서는 자살 사망자의 절반이 정신질환을 갖고 있고, 1/3에서는 정동 장애 (우울증 또는 양극성 장애) 를 갖고 있는 것으로 알려졌다.

  자살의 선행요인은 여러 촉진 요인들과 상호작용하는 것으로 보이며, 선행요인들은 개개인의 회복력에 따라 다르게 작용하는 것으로 여겨지고 있다. 선행/촉진 요인은 고독감, 무력감, 부담감 등 사회적 고립에 이르게 하는 정신적 변화를 유발한다 이러한 정신적 변화는 생명을 위협할 수단에 대한 접근성과 결합되어 자살 시도로 이어진다.

  여러 촉진 요인들 중 스트레스를 주는 사건은 특히 여러 자살과 자살 시도에 선행하여 나타난다. 이러한 사건에는 별거나 이혼과 같은 관계의 어려움, 배우자의 사망, 가까운 이의 자살 - 특히 성인 자녀의 자살은 어머니에게 영향이 크다 - 등이 포함된다. 만성 질환의 진단, 특히 암 진단 1주일 후와 같은 상황은 또다른 촉진 요인 중 하나이다.

  인구 측면에서 보면, 자연재해는 자살의 계기가 되기도 하며 정도가 심하면 심할 수록 더 강하게 작용하는 것으로 추정된다. 한편 역설적으로, 테러는 일시적이나마 자살의 위험으로부터 방어적 효과를 보인다. 미국의 9/11 테러 이후 수개월간 뉴욕 시의 낮은 자살률은 사회 응집력의 영향을 받은 것으로 설명되기도 한다. 유명인사의 자살 이후에는 자살률이 약간 증가되는 것으로 관찰되며, 언론의 보도지침에 따라 이 영향력은 배가되기도 한다. 청소년에 대한 매체의 영향은 성인에 대한 영향에 비해 비교적 약한 근거를 가지고 있다.

  사회적 요인, 특히 경제적 어려움은 다양한 위험요인에 영향을 준다. 비숙련직에 있는 사람은 자살 위험이 증가되는데, 이는 부분적으로는 심리사회적인 스트레스로 설명될 수 있다. 하지만, 자살 수단에의 접근이 쉬운 전문가 - 농부, 간호사, 퇴역군인, 의사, 경찰 등 - 역시 높은 자살율을 보이고 있다. 어떤 종류의 종교든 종교를 갖고 있는 경우 자살에 대해 보호적인 효과를 보이나 소수 종교를 믿는 그룹에서는 이러한 경향이 보이지 않으며, 이는 사회적 고립이 원인일 것으로 보인다.

2-1. 자살의 심리적 모형

  스트레스-소질 심리적 모형은 스트레스 요인과 스트레스 취약자의 결합이 자살 위험이라고 설명하고 있다. 개인의 취약성은 스트레스 상황에서 자살 충동으로 표현되며, 이는 충동과 공격성에 의해 강화되어 자살사고를 행동으로 옮길 가능성을 증가 시킨다. 이 모형은 개인 간 심리 모형으로 확장되어 타인에 대한 부담감, 타인으로부터 배척당한다는 느낌과 '가망이 없다'는 느낌이 상호작용하여 이러한 지각이 확고해지게 만든다. 정신학적 모형은 또한, 자살하는 개인은 과거의 자살시도에 의해 죽음에 대한 공포가 감소되고, 고통에 대한 내성이 증가되어 있다는 전제를 하고 있다.

  충동성은 심리적 모형에서 가장 영향력이 강한 요소이다. 이 특성은 부분적으로는 가족의 영향을 받으며, 젊은이들의 자살에 불균형적인 영향으로 작용한다. 완벽주의 역시 이 모형에 기여하는 성격 특성으로, 대인관계 위기에 대한 오명을 뒤집어쓰게 될까봐 고립을 초래하도록 만든다. 완벽주의는 또한 자해나 자살 사고로부터의 심리적 회복을 저해한다. 엄격하거나 융통성이 없는 성격, 반추행동 등은 재정적 문제, 실직, 사법적인 문제, 대인관계의 갈등 등 일반적인 스트레스 요인으로 인한 문제를 해결하기 어렵게 만들기도 한다.

2-2. 가족, 유전, 그 외 생물학적 요인들

  자살의 가족력은 자살의 위험요인으로 알려져 있다. 몇몇 연구들은 어머니의 자살 행동이 아비지의 그것보다 더 큰 영향을 미친다고 제시하였다. 부모의 자살은 유아기에 발생할 때가 청소년기에 발생할 때보다 더 영향이 크며, 이러한 위험은 부모의 기분 장애나 충동성, 공격성, 또는 인지장애와도 부분적인 연관이 있고, 모두 유전될 수 있다고 알려져 있다. 그러나 이런 영향이 행동을 모방하는 것인지, 아니면 특질이 유전되는 것인지는 구별되지 않는다. 쌍둥이 연구들에서는 자살 위험의 유전적 기여도가 30~50% 정도로 나타났다. 자살 행동의 이러한 유전성에도 불구하고, 위험 요인이 되는 유전자는 아직 특정되지 않았다.

  영상 검사 연구 및 사후 연구는 세로토닌 경로의 변화가 자살자에서 나타난다는 것을 확인하였으나, 이 상관관계는 아직 검증되지는 않았다. 한 가설에 따르면 내측 전전두엽 겉질의 변화가 거부의 사회적 신호를 과대평가하게 만들고, 감정적인 반응의 결손을 일으키며, 의사결정을 방해한다고 한다. 한 연구에서는 어린 나이에 역경에 처한 경험이 있는 사람들에게서 스트레스 시 시상하부-뇌하수체-부신 축의 과활성화가 나타나며 이로 인해 불안이 증가하고 자살행동의 중간자로서 기능하게된다고 밝혔다.

3. 자살 위험에 대한 평가

  자살 위험을 예측하는 모형은 임상적인 의사 결정을 향상시키고 고위험군을 식별하는 데에 도움을 주기 위해 사용되며, 근거에 따른 위험 요인들을 위험도 평가에 사용할 수 있게 해준다. 이런 분석 모형을 사용하면 자살 위험에 대한 의사결정을 보다 투명하고 일관되게 할 수 있다. 다만, 이러한 모형은 매우 다양하고 모형에 포함된 내용이 각기 다르며, 모형과 위험요인에 대한 검증 수준 역시 각각 차이가 있다. 이런 모형들은 주로 응급의학 분야에서 자해를 한 사람들을 평가하는 데에 사용되나, 민감도와 특이도 사이의 균형 부족 문제가 있을 뿐더러 자살 가능성에 대한 점수를 제공하지도 않는다. 그래서 이런 평가 도구들이 위양성으로 판정한 환자의 정신과의 평가를 추가로 요하거나 입원을 지시하는 등 전체적인 임상에서의 부담을 오히려 증가시키기도 한다. 몇몇 도구들에서는 저위험으로 평가된 환자가 최종적으로 자살로 사망하기도 한다. 그럼에도 불구하고 잘 설계된 도구들은 의료 공급자와 환자가 처음 만났을 때 초기평가를 하는데 도움을 주고, 위험요인의 체크리스트 역할을 하며, 고위험군에 속한 사람에 대해 빠른 개입을 할 수 있도록 해준다. 대규모 데이터를 기반으로 한 머신러닝 접근 역시 자살의 원인에 대한 정보를 제공할 수 있겠으나, 위험분석에 있어서 머신러닝의 역할은 아직 잘 알려져 있지 않다.

4. 자살 위험을 줄이기 위한 개입

4-1. 인구 기반 조치

  자살 예방 전략은 인구 수준, 고위험군 집단, 또는 개인을 대상으로 할 수 있다. 자살에 사용되는 수단에의 접근을 억제하는 등의 인구 조치는 특정 인구에서 흔히 사용되고 치명적이다. 세계적으로 교살은 전체 자살의 40%, 농약은 14~20%를 차지하고 있다. 농약 제한은 16개 국가에서 검토되고 있고, 고도로 위험한 농약의 판매 금지는 스리랑카, 방글라데시, 대한민국에서 금지되어 있다. 그러나, 이러한 시도를 한 스리랑카에서 이루어진 집단 연구 결과 이 시도는 자살을 감소시키지는 못한 것으로 나타났다. 또다른 흔한 자살 방법은 높은 곳에서 뛰어내리기나 약물 과다사용 등이 있다. 다리, 고층빌딩, 열차선로 등 잠재적인 자살 장소에 대한 장벽 강화, 자살에 흔히 사용되는 일반의약품 (아세트아미노펜, 덱스트로프로폭시펜 등) 포장단위의 소포장 변경은 이러한 자살 방법으로 인한 자살을 감소시키는 효과가 있다.

  총화기 소지와 자살 간의 관계에 대한 데이터는 나라와 문화에 따라 다르게 나타나고 있다. 미국에서는 2017년 한 해 동안 총화기와 관련된 14,542건의 타살과 23,854건의 자살이 발생하였다. 개인 수준의 데이터, 그리고 대도시 권역별, 주별 데이터를 분석하였을 때 총화기의 소유와 자살간의 상관관계가 뚜렷이 나타났고 총화기 소유의 금지는 총화기류로 인한 자살 뿐만 아니라 전체 자살의 감소를 불러일으켰다. 이후 2009년부터 2013년까지 총화기류 제한 입법이 신설된 4개 주에서 시행된 추적관찰 연구에서 이런 경향은 재확인되었다.

  자살 예방을 위한 인구적 접근은 주로 제도화와 감금에 초점을 맞추고 있다. 정신병동이나 교도소에서 끈을 묶을 곳을 없애 교살을 방지하는 것도 이런 접근 중 하나다. 신경증에 대한 조기 개입들은 홍콩에서 자살율을 줄인 바가 있다. 몇몇 연구들에서 학교에서 시행되는 자살 예방 프로그램들의 효과가 검증되지 못하면서 이런 프로그램을 시행하는 정당성에 대한 의문이 제기된 바 있다. 그러나, 유럽에서 시행된 연구에 따르면 정신건강과 자살 위험요인에 대한 인식 재고가 학생들의 자살 시도 감소에 도움이 되었다. 미래의 혁신은 안전계획 어플리케이션을 통해 자살 도구의 인식과 제거에 도움을 줄 수 있고, 동료간의 지지를 주고받으며 위기 조력 서비스에의 접근을 용이하게 해줄 것으로 기대된다. 미국, 영국, 그 외 다른 고소득 국가에서, 국가 자살 방지 전략이 자살 고위험군에 맞춤형 개입을 할 수 있도록 하고 있다.

4-2. 약물 치료
  
  정신질환자에 대한 약물치료의 자살 예방 효과에 대한 근거는 대부분 관찰 연구에 의한 것이다. 몇몇 무작위배정 연구가 있으나, 자살을 대체하는 목표 (자살 사고, 우울 증상 등)을 결과로 정한 것이므로 연구의 결과가 저평가될 수 밖에 없다. 조현병환자에서 항정신병약물의 사용이 위약과 대비하여 자살률을 감소시키는 효과가 있음이 확인된 연구들이 있으나 자살자의 숫자가 적어 결과가 불분명하다고 할 수 있다. 반면, 양극성 장애 또는 우울증 환자에서 리튬의 사용은 비교적 더 분명히 자살 위험을 감소시키는 것으로 나타난 바 있다. 대부분의 정신약물 개입과 관련된 무작위 배정 연구들은 이전 자살 사고 또는 자살 시도를 했던 경험이 있는 사람들, 현재 자살 사고가 있는 사람들을 배제하고 있기 때문에 이런 소견을 일반화하여 적용하기는 어렵겠다.

=============================================================

일단 피로로 여기까지 업데이트합니다...
---------------------------------------------------------------------------------------