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| Date | 19/03/21 17:45:33수정됨 |
| Name | 세란마구리 |
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| Subject | 의사는 어떻게 사고하는가 - 1. 단어 정의 |
  아직 의사가 된지 이제 1년 밖에 안된 물론 의사들 개개인마다 사고하는 방식이 다르고 무엇보다도 과별로 천차만별이 되기에(특히 정신과) 일률적으로 적용할 수는 없습니다만, 현대의 의학적 진단의 기준이 되는 베이즈식 사고의 기초에 대해 설명드리고 싶습니다. 일단 진단과정을 설명하기 위해서는 그 주축이 되는 개념들에 대한 정의가 필요하기에, 이번에는 이에 대해서 간략하게 설명하도록 하겠습니다. 의료에 대한 글을 적을 때에는 많은 분들이 오해를 살 수 있기에 쓰는 것이 좀 부담스러운 편입니다만, 이 곳에는 제 스승뻘 되시는 선생님들도 많아서 틀린 사항에 대해서는 피드백을 주실 것이라 생각하고 작성을 해 보도록 하겠습니다. 1. 민감도와 특이도(Sensitivity and Specificity) 일반적으로 의사들이 어떠한 검사에 대한 평가를 내릴 때, 저희는 '민감도'와 '특이도'라는 개념을 사용하게 됩니다. 여기서 민감도(Sensitivity)란 '질병이 있는 환자에게, 어떤 검사를 하였을 때 그 검사 결과가 양성이 나올 확률'을 뜻합니다. 특이도(Specificity)는 '질병이 없는 환자에게, 어떤 검사를 하였을 때 그 검사 결과가 음성이 나올 확률'을 뜻하지요. 아래의 표를 보면 보다 잘 이해가 되실 것이라 생각합니다. 사실 위의 민감도, 특이도는 검사 결과에만 적용되는 개념이 아니라 병력, 신체진찰 등 거의 의사가 진단을 위해서 하는 모든 행위에 적용이 가능한 개념입니다. 이를 약간 비틀면 1-민감도 즉, '질병이 있는 환자에게, 어떤 검사를 하였을 때 그 검사 결과가 음성이 나올 확률'을 실제 음성이 아닌데, 음성으로 나왔다고 하여 '위음성률'이라고 하며 1-특이도 즉, '질병이 없는 환자에게, 어떤 검사를 하였을 때 그 검사 결과가 양성이 나올 확률'을 '위양성률'이라고 합니다. 여담이지만, 의사들은 일반적으로 어떤 질환을 놓치는 것을 무서워 하기에 '위음성률'을 낮추려고 노력을 하는 편입니다.(후에 설명드리지만, 그러면 위양성률이 높아지게 되어 과잉진단이라는 문제가 생기지요.) 2. 우도비(Likelihood Ratio) 위의 민감도와 특이도는 독립적으로 해석하는 경우 함정에 빠질 수가 있습니다. 예를 들어, 어떤 검사를 적용하는 모든 환자에 대해서 '심근경색'이라는 진단을 하게 되면 이 검사의 '심근경색'에 대한 민감도는 1이(즉 100%) 될 것입니다.(반면에 특이도는 0이 되겠지요) 이러한 검사가 의미가 있을까요? 또한 어떠한 질환에 대해 민감도와 특이도가 0.5인 검사가 있다고 하면 이것이 어떤 의미가 있을까요?(동전이 앞면이면 양성, 뒷면이면 음성이라는 식으로 판단하는 경우겠네요) 위 두 검사가 의미가 없다는 것은 금방 알 수 있을 것입니다. 그렇기에 '민감도와 '특이도를 각각 보는게 아니라 이 둘을 조합하여 사용해보자.' 해서 나오게 된 개념이 우도비(가능도비) 입니다. 양성우도비란 '민감도/(1-특이도)'로 나타내며 결국은 '실제로 병이 있는데 있다고 한 사람의 비율이, 실제로 병이 없는데 있다고 한 사람의 비율의 몇배인가'를 나타낸 말입니다. 간단히 '민감도/위양성률'이며 음성우도비란 '(1-민감도)/특이도'로 나타내며, '실제로 병이 있는데 없다고 한 사람의 비율이, 실제로 병이 없는데 없다고 한 사람의 비율의 몇배인가'를 나타낸 말입니다. '위음성률/특이도'이지요. 결국엔 검사, 병력, 신체진찰의 정확도를 확인하기 위해서는 위의 '우도비'란 개념을 사용하게 됩니다. 일반적으로 의사들은 2,5,10의 원칙을 사용합니다. 대략 양성우도비가 2인 경우 15%, 5인 경우 30%, 10인 경우 45% 질병의 확률이 올라가며 음성우도비는 위의 역수인 0.5인 경우 15%, 0.2인 경우 30%, 0.1인 경우 45% 질병의 확률이 내려가게 됩니다. 일반적으로는 양성우도비가 5이상, 또는 음성우도비가 0.2 이하면 쓸만하다고 봅니다. 반면 위의 두 예를 든 검사는 양성우도비, 음성우도비가 1이 나오는 검사이기에 아무런 정보를 주지 못한다. 즉, 쓸수가 없다고 보게 됩니다. 3.양성예측도와 음성예측도 (Positive Predictive Value and Negative Predictive Value; PPV and NPV) 지금까지 설명한 것은 '검사 자체'에 대한 설명입니다. 사실 우리가 알고 싶은 것은, '이 검사가 양성일 때 실제 병에 걸려있을 확률이 얼마인가'인데 위에서 설명한 개념들은 이에 대한 역만 설명하고 있지요. 지금 설명할 개념에 대해서는 이전에 Sophie 님께서 티타임에 올린 글이 있으니('당신은 암에 걸리지 않았다 - 의사들도 잘 모르는 사실) 이 글을 참조하는 것도 좋을 것 같습니다.(링크1입니다.) 양성예측도란 '검사가 양성일 때, 실제 환자가 병에 걸려있을 확률'을 나타내며 음성예측도란 '검사가 음성일 때, 실제 환자가 병이 없을 확률'을 나타냅니다. 전에 제가 타임라인에서 대장내시경 관련으로 적은 적이 있습니다만, 분변잠혈검사의 민감도는 0.3 정도, 특이도는 0.95 이상입니다. 그런데 이 검사의 양성예측도는 33%정도라고 하였습니다. 특이도가 0.95 이상일 테니, 위양성도 0.05 이하가 될텐데 실제로 검사해서 양성이 나올 확률이 33% 밖에 안되다니 이상하게 느껴집니다. 이는 정상인 사람이 너무많다보니(즉 질환의 유병률이 낮다보니) 이들 중 위양성으로 나온 숫자가, 실제로 질병을 가진 사람보다 많게 되어 발생하는 현상입니다. 예를 들어 계산 해보지요. 파킨슨병의 유병율이 1000명 중 1명이라고 하고, 어떤 검사가 파킨슨병에 대하여 민감도가 0.9, 특이도가 0.9라 가정해 봅시다. 10만명의 집단에서 파킨슨병 환자는 100명이 되며, 파킨슨병이 아닌 사람은 9만 9천 9백명이 되지요. 민감도가 0.9이니까 파킨슨병 환자 100명 중, 90명이 검사결과 양성이 됩니다. 또한, 특이도가 0.9이기에(즉, 위양성률이 0.1이기에) 파킨슨병이 아닌 사람 약 10만명 중 1만명이 양성이 됩니다. 위를 바탕으로 양성이 나온사람은 약 90+1만명이 되지요. 이 중에서 실제 파킨슨병을 가진 사람은 90명이니 양성예측도는 90/(90+1만) 즉 대략 0.9%가 됩니다. 0.1%에서 오르기는 하였지만, 0.9%면 파킨슨병이라 하기는 어렵겠지요... 위 검사의 우도비를 측정해보면 양성우도비는 9, 음성우도비는 0.11로서 검사 자체는 훌륭하다고 볼 수 있습니다. 그런데 왜??? 이는 양성예측도와 음성예측도가 유병률(정확히는 사전확률)에 크게 영향을 받기 때문입니다. 아무리 우도비가 높다 한들 사전확률이 너무 높거나, 너무 낮으면 검사 자체가 의미가 적게 됩니다. 위의 2,5,10의 법칙은 어떤 질병의 '사전확률'이 0.5인 경우를 가정하여 쓰는 것이지요. 댓글의 그림처럼 질병의 사전 확률이 너무 높은 경우, 음성우도비가 0에 가깝다고 한들 '사후확률'이 크게 감소하지 않으며, 역으로 '사전확률'이 너무 낮은 경우 양성우도비가 높다고 한들 '사후확률'이 크게 증가하지 않습니다. 즉, 가장 중요한 것은 '사전확률' 입니다. 이 '사전 확률'이란 것은 일반적으로 유병률에 의존합니다만, 의사가 근무하는 환경이 크게 작용합니다. 예를 들어서 제가 있는 동네병원에서 기침 환자가 오면 감기일 확률이 높습니다만, 대학병원에 기침 환자가 올 경우 감기일 확률은 떨어지게 되고 보다 중한 질환을 생각해야 합니다. 이렇듯 질병에 대한 '사전 확률' 자체는 딱히 정의되기가 어렵기 때문에, 이는 의사의 경험을 바탕으로 대략적인 그림을 그려나갈 필요가 있습니다. 고로 의사는 경험이 스승이지요. 다음 글에는 위 개념들에 대한 보충설명 같은것을 하고(ROC 나 카파통계량) 본격적으로 들어가도록 하겠습니다. 뭔가 상당히 두서없이 길어진 것 같은데, 피드백을 주신다면 정말 감사드리겠습니다. 14
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CSS에서 Specificity는 같은 요소에 다양한 스타일을 덮어썼을 때, 어떤 스타일이 적용될 것인가 하는 우선순위를 지칭하는 용어로 쓰입니다.
http://cssspecificity.com/
http://cssspecificity.com/
환자볼 때 중요한 것은 랩, 피지컬, 히스토리, 영상 검사를 보고 clinical correlation할 수 있는 능력. 그리고 설명안되는 무언가를 파고들어 뭐라도 찾아내는 집요함이라고 할 수 있습니다. 물론 epidemiology가 진단 내릴 때 강패로 작용하긴 하나, 결국 놓지지 않고 진단하려면 결국 pathophysiology를 바탕으로 사고하는 능력입니다. 이런 마인드로 열심히 pk들을 가르치고 있으나 나도 학생때는 저랬지라는 거울에 반사된 모습만 보게 됩니다 ㅋ
일반인들과 의료인들의 괴리란 그런거죠.
일반인은 민감도/특이도가 각각 90%라면 아니 오진율이 10%나 된다니? 이거 어떻게 믿음?
의료인들은 와 갓검사인데? 이건 거의 골드 스탠다드 (=확진검사) 아님? 정도의 온도차이죠.
이 틀린 10%에 대해서 민원 들어오고 소송들어오고 하면 참 난감합니다. 의료의 불확실성이란게 일반적으론 이해되어도 (아니 이해도 안되죠) 개별적으로 겪으면 용납안되는게 정서라.. 뭐 게다가 신뢰부족의 사회고 언론은 조장하고 참 요즘 괴로운 세태입니다. 소송까진 아니더라도 민원은 정말 많이 늘었어요. ... 더 보기
일반인은 민감도/특이도가 각각 90%라면 아니 오진율이 10%나 된다니? 이거 어떻게 믿음?
의료인들은 와 갓검사인데? 이건 거의 골드 스탠다드 (=확진검사) 아님? 정도의 온도차이죠.
이 틀린 10%에 대해서 민원 들어오고 소송들어오고 하면 참 난감합니다. 의료의 불확실성이란게 일반적으론 이해되어도 (아니 이해도 안되죠) 개별적으로 겪으면 용납안되는게 정서라.. 뭐 게다가 신뢰부족의 사회고 언론은 조장하고 참 요즘 괴로운 세태입니다. 소송까진 아니더라도 민원은 정말 많이 늘었어요. ... 더 보기
일반인들과 의료인들의 괴리란 그런거죠.
일반인은 민감도/특이도가 각각 90%라면 아니 오진율이 10%나 된다니? 이거 어떻게 믿음?
의료인들은 와 갓검사인데? 이건 거의 골드 스탠다드 (=확진검사) 아님? 정도의 온도차이죠.
이 틀린 10%에 대해서 민원 들어오고 소송들어오고 하면 참 난감합니다. 의료의 불확실성이란게 일반적으론 이해되어도 (아니 이해도 안되죠) 개별적으로 겪으면 용납안되는게 정서라.. 뭐 게다가 신뢰부족의 사회고 언론은 조장하고 참 요즘 괴로운 세태입니다. 소송까진 아니더라도 민원은 정말 많이 늘었어요.
계속 어느 병원에서 진단 못하는데 빅4 갔더니 진단되었다 역시 갓아산 뭐 이러는데 이것도 사실 앞의 여러병원들이 90%씩 확률을 깎아준 덕택이기도 하죠.
일반인은 민감도/특이도가 각각 90%라면 아니 오진율이 10%나 된다니? 이거 어떻게 믿음?
의료인들은 와 갓검사인데? 이건 거의 골드 스탠다드 (=확진검사) 아님? 정도의 온도차이죠.
이 틀린 10%에 대해서 민원 들어오고 소송들어오고 하면 참 난감합니다. 의료의 불확실성이란게 일반적으론 이해되어도 (아니 이해도 안되죠) 개별적으로 겪으면 용납안되는게 정서라.. 뭐 게다가 신뢰부족의 사회고 언론은 조장하고 참 요즘 괴로운 세태입니다. 소송까진 아니더라도 민원은 정말 많이 늘었어요.
계속 어느 병원에서 진단 못하는데 빅4 갔더니 진단되었다 역시 갓아산 뭐 이러는데 이것도 사실 앞의 여러병원들이 90%씩 확률을 깎아준 덕택이기도 하죠.
다음에 쓸 ROC curve에서 이것에 대해 설명을 하려고 하는데, 검사자체가 혁신 되지 않는 한 결국 위음성을 줄이려면 위양성이 증가될 수 밖에 없고 이는 자원의 낭비로 이루어지기 때문에 사회적으로 위음성에 대한 어느정도 합의가 이루어져야 한다는 주장을 하고 싶었습니다.
이게 비단 의료계만 아니고, 법조계에서도 검사들이 위양성을 줄이려고 노력하는데 그럼 위음성이 늘어날 수 밖에 없지 않나 생각합니다. 최근엔 법조계에 위양성도, 위음성도 줄여라는 요구가 너무 강하다 보니 동병상련이... 이 또한 위양성, 위음성에 대한 사회적 합의가 필요하겠지요.
소위 4차 병원들은 사전확률이 높아진 상태라, 희귀한 질환 or 비전형적인 병태가 아니고선 진단 자체의 역할은 떨어지는 것 같습니다.
이게 비단 의료계만 아니고, 법조계에서도 검사들이 위양성을 줄이려고 노력하는데 그럼 위음성이 늘어날 수 밖에 없지 않나 생각합니다. 최근엔 법조계에 위양성도, 위음성도 줄여라는 요구가 너무 강하다 보니 동병상련이... 이 또한 위양성, 위음성에 대한 사회적 합의가 필요하겠지요.
소위 4차 병원들은 사전확률이 높아진 상태라, 희귀한 질환 or 비전형적인 병태가 아니고선 진단 자체의 역할은 떨어지는 것 같습니다.
법조계는 개인적으로 겪어봐도 항상 현재의 사례에만 집중하지 전체적인 현실 고려 따위는 별로 없고 최선의 진료만 했느냐에 관심이 있다 보니 실정과는 동떨어져 있는 결론을 내리는 경우가 많더군요. 심평원 기준대로 했다고 해서 책임에서 자유롭지 않죠. 그래서 초기 대응과 제대로된 변호사의 선임이 중요하긴 하더군요.
사회적 컨센서스에 저도 동의하는데, 유감스럽게도 우리 수준이 그 정도가 되지 않고, 거기엔 과거 의료인들도 일조를 한것도 같고 그렇습니다. 지난 소아과 횡경막손상 예나, 다행히 무혐의로 끝난 이대병원 사고 같은 경우에도 일... 더 보기
사회적 컨센서스에 저도 동의하는데, 유감스럽게도 우리 수준이 그 정도가 되지 않고, 거기엔 과거 의료인들도 일조를 한것도 같고 그렇습니다. 지난 소아과 횡경막손상 예나, 다행히 무혐의로 끝난 이대병원 사고 같은 경우에도 일... 더 보기
법조계는 개인적으로 겪어봐도 항상 현재의 사례에만 집중하지 전체적인 현실 고려 따위는 별로 없고 최선의 진료만 했느냐에 관심이 있다 보니 실정과는 동떨어져 있는 결론을 내리는 경우가 많더군요. 심평원 기준대로 했다고 해서 책임에서 자유롭지 않죠. 그래서 초기 대응과 제대로된 변호사의 선임이 중요하긴 하더군요.
사회적 컨센서스에 저도 동의하는데, 유감스럽게도 우리 수준이 그 정도가 되지 않고, 거기엔 과거 의료인들도 일조를 한것도 같고 그렇습니다. 지난 소아과 횡경막손상 예나, 다행히 무혐의로 끝난 이대병원 사고 같은 경우에도 일반인들과의 괴리는 상당헀죠.
빅4에서 진단하는 경우 사실 꽤 있는데 이는 다분히 앞에서 걸러준 것도 있고, 유병율 차이도 크지요. 1차병원에선 감기가 첫번째 감별진단이 되어야 하지만 빅4급은 림프종이 첫 감별이 되어야 하기도 하고 그렇습니다.
사회적 컨센서스에 저도 동의하는데, 유감스럽게도 우리 수준이 그 정도가 되지 않고, 거기엔 과거 의료인들도 일조를 한것도 같고 그렇습니다. 지난 소아과 횡경막손상 예나, 다행히 무혐의로 끝난 이대병원 사고 같은 경우에도 일반인들과의 괴리는 상당헀죠.
빅4에서 진단하는 경우 사실 꽤 있는데 이는 다분히 앞에서 걸러준 것도 있고, 유병율 차이도 크지요. 1차병원에선 감기가 첫번째 감별진단이 되어야 하지만 빅4급은 림프종이 첫 감별이 되어야 하기도 하고 그렇습니다.
사실 정책입안자들이나 법조계 분들 다들 똑똑합니다. 생각보다 굉장히 금방 이해합니다 막상 이야기 하면. 단 입장차이가 클 뿐이고 그게 좁혀지지 않는 거지요.
제가 겪었던 것 중에 검사가 기소 여부 결정할때였는데.. 타 병원 초음파에서 놓친 고환 염전 환아였는데, 교과서에서는 이때 RI scan을 하는데 왜 안했나요? 라고 물어서 제가 그건 교과서에만 있고 대한민국에선 어디에서도 시행하지 않는다고 대답한 경험이 있습니다. 공부 많이 하더라고요.
제가 겪었던 것 중에 검사가 기소 여부 결정할때였는데.. 타 병원 초음파에서 놓친 고환 염전 환아였는데, 교과서에서는 이때 RI scan을 하는데 왜 안했나요? 라고 물어서 제가 그건 교과서에만 있고 대한민국에선 어디에서도 시행하지 않는다고 대답한 경험이 있습니다. 공부 많이 하더라고요.
또 영상의학 선생님이시니 특히 많이 느끼시겠지만, 사실 의사들 내에서도 본문의 개념이 부족한 분들이 많이 계신다고 생각합니다. (의대 내에서 역학이란게 그닥 중요한 과목으로 다뤄지지는 않으니...)
특히나 영상에 대해서는 민감도는 낮을 수 있다는 걸 고려하는 경우는 꽤 됩니다만, 특이도가 1은 아니다 라는 것을 간과하는 경우가 많다고 생각합니다. (물론 화상소견이 진단기준에 포함되는 경우는 좀 다릇시만요.) 저만 해도 영상소견의 민감도, 특이도란 것이 처음에 생소했으니... (어쩌다 아시는 선생님께서 가르쳐주셨으니) 대다수의 의대생에게 있어 영상이란 Sign 찾기 같은 느낌인데, 이게 졸업했다고 바뀌지는 않는 것 같습니다. (개인적으론 영상의학 실습 중에 설명해 주셨으면 하는 생각이..)
특히나 영상에 대해서는 민감도는 낮을 수 있다는 걸 고려하는 경우는 꽤 됩니다만, 특이도가 1은 아니다 라는 것을 간과하는 경우가 많다고 생각합니다. (물론 화상소견이 진단기준에 포함되는 경우는 좀 다릇시만요.) 저만 해도 영상소견의 민감도, 특이도란 것이 처음에 생소했으니... (어쩌다 아시는 선생님께서 가르쳐주셨으니) 대다수의 의대생에게 있어 영상이란 Sign 찾기 같은 느낌인데, 이게 졸업했다고 바뀌지는 않는 것 같습니다. (개인적으론 영상의학 실습 중에 설명해 주셨으면 하는 생각이..)
모든 학생실습이 그렇지만, 학생실습에서 각론을 제대로 다루긴 어렵습니다. 강의도 마찬가지고요. sign이 초심자에겐 중요하긴 한데 결국 영상의 해석은 환자 상태에 대한 이해가 없으면 절반도 안되지요. 이건 전공의들도 마찬가지에요. 저도 뭐 시시콜콜히 저의 로직을 다 가르쳐주지도 않고 시간도 없어서 그냥 넘기기도 합니다. 개인적으로 수련할때는 EMR이 없었는데 전임의때부터 full EMR이 있는 환경에서 근무하다 보니, 제 판독도 늘고 임상의사들하고의 커뮤니케이션도 좋아졌습니다. 많은 임상의사들이 영상의사들의 rec) clinical correlation에 치를 떠는데 ㅎㅎ EMR이 다 있는 환경에선 그런 말을 할 필요가 없다는... 찾아서 보면 되니 1년에 3-4번도 그 말을 안쓰는거 같네요. 차트에 없고, 임상의가 놓쳤을 히스토리 같은거에 대해서만 언급합니다.
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